I dati hanno potere, ma i dati resi visibili hanno il potere di convincere, influenzare i comportamenti e persino salvare vite umane. Questa non è che una delle lezioni che emergono da un ambizioso programma di miglioramento della qualità in Italia.
L’autore russo Ivan Turgenev una volta scrisse: “Un disegno mi rappresenta a colpo d’occhio quel che in un libro è diluito in dieci pagine”. Prima di lui, anche Napoleone Bonaparte aveva espresso lo stesso pensiero, ma in modo più conciso: “Un bon croquis vaut mieux qu’un long discours”, ossia “un buon disegno vale più di un lungo discorso”.
Ma poiché siamo in Italia, forse dovremmo lasciare il posto a Leonardo da Vinci.
Gli storici dell’arte citano le sue parole: “E la tua lingua sarà impedita dalla sete, ed il corpo dal sonno e dalla fame, prima che tu con parole dimostri quello che in un istante il pittore ti dimostra”, un modo suggestivo per dire che un’immagine vale mille parole.
L’idea che per apprendere sia meglio vedere qualcosa che leggerne la descrizione è ancora valida nell’Italia dei nostri tempi, dove i dati emersi da MonitorISO, l’ambizioso progetto di monitoraggio della qualità dell’Associazione Italiana Ictus, sono stati utilizzati per uno strumento di analisi interattiva e illustrati in grafici esplicativi che valgono davvero ben più di mille parole.
Ciò che è stato illustrato in un istante, grazie a questo versatile software, ha dimostrato inconfutabilmente che trattare l’ictus acuto alla TC è la chiave per ridurre i tempi door-to-treatment e di conseguenza la chiave per raggiungere gli obiettivi che la comunità ictus italiana aveva identificato per il 2021, come le mediane door-to-needle e door-to-groin, rispettivamente di 30 e 90 minuti.
Emerge un quadro chiaro
Il professor Danilo Toni (sopra), che quest’anno ha ricevuto il premio Spirito di Eccellenza, e l’Associazione Italiana Ictus sono la forza motrice che guida MonitorISO (in futuro MonitorISA, visto che l’organo di coordinamento nazionale per la gestione dell’ictus in Italia utilizza adesso l’acronimo ISA-AII).
MonitorISO è un programma di miglioramento della qualità, patrocinato da Angels, che richiede agli ospedali partecipanti di registrare e comunicare i dati dei pazienti colpiti da ictus per un periodo di 30 giorni due volte all’anno.
L’adesione è cresciuta stabilmente dalla prima edizione di MonitorISO, che nel marzo 2020 contava 108 strutture partecipanti. Nell’ottobre 2020 il numero è aumentato
a 134, raggiungendo 142 unità nel maggio di quest’anno. L’obiettivo di MonitorISO 4, avviato nel novembre 2021, era raggiungere 200 membri, che avrebbero rappresentato oltre il 90% dei 220 ospedali italiani impegnati nella cura dell’ictus.
I risultati sono stati meno impressionanti. Nella prima e nella seconda edizione la mediana door-to-needle è rimasta a 75 minuti, ben oltre il doppio dell’obiettivo nazionale. Il tempo door-to-groin è andato un po’ meglio, scendendo da 120 a 114 minuti e avvicinandosi all’obiettivo nazionale con 98 minuti nella terza edizione.
MonitorISO 3 ha anche visto una lieve flessione della mediana door-to-needle (66 minuti), ma c’è un altro motivo per cui questa edizione può considerarsi il punto di svolta tanto auspicato dal Comitato direttivo di Angels in Italia e dai suoi consulenti.
In questo caso i dati erano stati acquisiti per due azioni prioritarie: la prenotifica da parte del servizio medico di emergenza e il numero di ospedali che hanno aderito alla campagna incentrata sul trattamento dei pazienti con ictus alla TC, in modo da ridurre i tempi di intervento e prevenire il danno cerebrale.
Una relazione dei risultati è stata compilata utilizzando Power BI, un’applicazione Microsoft in grado di creare una visualizzazione interattiva dei dati per parametri specifici a livello nazionale, provinciale, regionale e ospedaliero. Quando il luogo di trattamento era correlato al tempo door-to-needle, è emerso un quadro chiaro che illustrava la seguente situazione: il tempo mediano registrato per il trattamento dei pazienti nella stroke unit era di 76 minuti; per i pazienti trattati in DEA era di 67 minuti e per un numero ridotto trattato nella suite angiografica, di 60 minuti. Nei 34 ospedali che hanno dichiarato di trattare alla TC, invece, la mediana door-to-needle era di 49 minuti.
“Nelle edizioni precedenti avevamo presentato le relazioni in PowerPoint”, dice la consulente Angels Elisa Salvati. Ma questo nuovo strumento, implementato da Elisa e dai suoi colleghi Lorenzo Bazzani e Stefania Fiorillo, ha prodotto un potente messaggio grafico che ha dimostrato inequivocabilmente che i risultati migliori sono stati ottenuti quando si eseguiva il trattamento alla TC.
Elisa afferma: “I dati hanno mostrato chiaramente l’impatto del trasferimento immediato dei pazienti in sala TC e dell’avvio del trattamento in quel luogo. Hanno mostrato esattamente perché è così importante mettere in atto questo intervento prioritario.
Il vento sta cambiando
È stato difficile convincere alcuni ospedali a eseguire il trattamento alla TC. In una regione in cui nessun ospedale (dei 25 partecipanti) aveva voluto introdurre questo intervento prioritario nel percorso di gestione dell’ictus, il vento è cambiato quando un medico si è fatto avanti, coinvolgendo i suoi colleghi. Ben presto l’ospedale ha iniziato a conseguire risultati di gran lunga migliori e quando questi dati sono stati comunicati nelle riunioni regionali, altri istituti si sono interessati per seguirne l’esempio.
La competizione, l’esempio, la pressione dei colleghi e le immagini giocano tutti un ruolo nell’influenzare i comportamenti e queste leve possono diventare in breve tempo ancora più potenti. Currently reports are anonymised, with individual hospitals able to see only where their performance ranks against others in the region, but consent is being sought to identify hospitals in the reports, with challenges coming from a minority who would rather not be named alongside their results.
Tuttavia, il riscontro complessivo è stato positivo. Il team di consulenti Angels, a cui si è ora unita Alessia Santori, ha sotto osservazione gli ospedali meno efficienti e invita gli ospedali che chiedono aiuto ad ottimizzare i propri percorsi al fine di fornire dati migliori per il MonitorISO 4.
Inoltre, nel terzo trimestre del 2021, in coincidenza con i nuovi premi Angels EMS, il programma di miglioramento della qualità è stato esteso ai servizi di emergenza con il lancio di MonitorICTUS per raccogliere i dati sull’iter preospedaliero.
Le domande si basano sui criteri di candidatura ai premi EMS e riguardano la prenotifica, il tempo trascorso sulla scena dell’evento, la comunicazione dei dati sui farmaci e l’ultima volta in cui il paziente è stato in condizioni normali, oltre alla percentuale di pazienti trasferiti in ospedali specializzati per la gestione dell’ictus.
Ugualmente importante per innalzare gli standard del trattamento preospedaliero è fornire il riscontro sugli esiti dei pazienti, ad esempio dimostrando l’impatto positivo della prenotifica sui punteggi NIHSS successivi e sui punteggi Rankin dopo tre mesi.
I servizi medici di emergenza in Italia hanno mancato di pochissimo la qualificazione al primo turno dei premi EMS, ma Roma uno die non est condita, come si diceva nel medioevo. Roma non è stata costruita in un sol giorno o, con le parole del team Angels: “Siamo arrivati a metà di qualcosa, ma non è ancora il traguardo”.
