Cambiare il modo in cui le persone si comportano è difficile. Quindi, cosa ha reso un intervento guidato da un infermiere nella cura dell’ictus quasi tre volte più efficace dell’attuale strategia ottimale per il cambiamento del comportamento?
Se il miglioramento degli esiti per i pazienti implica la necessità di modificare il comportamento umano, la letteratura esistente sul cambiamento del comportamento non offre molte ragioni per essere ottimisti.
Una revisione di oltre 350 studi suggerisce che l’impiego di opinion leader locali sarà probabilmente la strategia più efficace, pur offrendo una modesta dimensione dell’effetto mediano del 12%. La tua prossima migliore opzione, con un picco a una mediana del 6%, è la formazione condotta attraverso riunioni o azioni di sensibilizzazione. E all’estremità inferiore della tabella, la fornitura di materiali didattici stampati, audit e feedback e promemoria computerizzati può far pendere la bilancia di circa il 4%.
I progressi verso il tuo obiettivo richiederanno molta pazienza e tenacia o, come suggeriscono i risultati dello studio recentemente presentati alla Conferenza dell'Organizzazione europea per l'ictus (ESOC 2021), potresti considerare l’iniziativa Angels per potenziare i tuoi sforzi.
Un cambiamento comportamentale
Tra il 2017 e il 2020 è stato condotto un progetto senza precedenti in 64 ospedali in 17 Paesi europei. L’obiettivo del progetto Quality in Acute Stroke Care (QASC) era quello di replicare l’impatto positivo di un intervento condotto da un infermiere australiano per ridurre i decessi e la dipendenza dopo l’ictus, in tutta Europa.
La sperimentazione originale QASC condotta nel 2011 dal Professor Sandy Middleton dell’ACU Nursing Research Institute in Australia e condotta in 19 stroke unit nel New South Wales, ha mostrato una riduzione del 15,7% del tasso di decessi e invalidità a 90 giorni dall’ictus e ha ridotto la mortalità a lungo termine come risultato di tre semplici protocolli per la gestione di febbre, zucchero e deglutizione, collettivamente noti come FeSS.
Entro il 2016, il protocollo FeSS era già stato incorporato nei servizi per la cura dell’ictus in tutto il New South Wales. Nello stesso anno il Professor Middleton ha ricevuto un’e-mail da Jan van der Merwe dell’Iniziativa Angels che nei prossimi quattro anni avrebbe cambiato non solo radicalmente il trattamento dell’ictus post-acuto in Europa, ma avrebbe cambiato la percezione del ruolo degli infermieri nel trattamento dell’ictus.
Un terzo risultato imprevisto era che avrebbe fornito evidenze su un nuovo approccio al cambiamento comportamentale, come emerso dalla presentazione del professor Middleton all’ESOC 2021. I risultati del QASC Europe hanno dimostrato che l’implementazione del protocollo FeSS era aumentata dal 3,2% al basale al 35% alla fine dello studio. In uno studio che ha coinvolto più di 7.000 pazienti, QASC Europe ha ottenuto un effetto di cambiamento comportamentale superiore al 30%. Si tratta di un sorprendente 165% in più rispetto alla dimensione dell’effetto precedentemente ritenuta possibile, in base alla letteratura. Per comprendere questo aspetto, si deve osservare più da vicino il progetto.
Semplificare la sfida
QASC Europe è stato, tra le altre cose, uno studio in collaborazione. È stato implementato con il supporto dell’Organizzazione europea per l’ictus, dell’Iniziativa Angels e del registro qualità, RES-Q, e i dati dello studio sono stati registrati su una pagina dedicata del QASC.
Gli ospedali che avrebbero potuto partecipare allo studio sono stati reclutati e arruolati dai consulenti Angels, facilitatori ed esperti della strategia di cambiamento comportamentale Angels che avrebbero anche fornito un prezioso supporto in loco insieme agli agenti di cambiamento locali nominati da ciascun ospedale.
Abili nel ridurre le complessità, i consulenti Angels erano pronti ad aiutare il personale infermieristico a semplificare le sfide correlate all’individuazione di barriere e fattori abilitanti, sviluppare piani d’azione, facilitare la formazione, implementare il protocollo FeSS come parte della cura di routine dell’ictus e registrare i dati.
Febbre, iperglicemia e disfagia sono tutte implicate nella morbilità e nella mortalità dei pazienti. La febbre nelle prime 24 ore di ricovero è associata a un raddoppiamento della probabilità di mortalità a breve termine. I pazienti iperglicemici non diabetici ricoverati in ospedale con ictus hanno una probabilità tre volte maggiore di morire rispetto a quelli con livelli di glucosio normali e il mancato screening per disfagia, che colpisce fino al 78% dei pazienti con ictus, aumenta il rischio di polmonite da aspirazione causando quindi grave invalidità e morte.
Il protocollo per la febbre richiede il monitoraggio della temperatura quattro volte al giorno per tre giorni e il trattamento con paracetemolo per temperature superiori a 37,5 °C. I livelli di glucosio devono essere monitorati al momento del ricovero e quattro volte al giorno per tre giorni, con somministrazione di insulina, se indicato. Infine, deve essere eseguito uno screening della deglutizione entro 24 ore e prima dell’assunzione orale, con rinvio al logopedista qualora i pazienti non superassero lo screening.
L’esito primario desiderato di QASC Europe è stato il cambiamento comportamentale tradotto nella conformità FeSS complessiva.
Sono stati “tutti questi angeli a far sì che ciò accadesse”, ha dichiarato il professor Middleton al pubblico durante una presentazione dei risultati dello studio al simposio Power of Nurses all’ESOC. “Hanno davvero dato un contributo determinante agli infermieri nell’implementazione del protocollo FeSS.”
Il potere degli infermieri
Il professor Middleton ha affermato che lo studio ha avuto un altro esito “inatteso ma gradito”. Ha stabilito l’importanza degli infermieri nell’influenzare la pratica a livello locale, ha cambiato la percezione del ruolo degli infermieri nel trattamento dell’ictus negli ospedali e ha intensificato gli sforzi volti a creare gruppi nazionali di interesse infermieristico.
“Un risultato davvero importante di questo studio è stato quello di aver fornito agli infermieri un kit di strumenti per migliorare l’assistenza non solo nel trattamento dell’ictus post-acuto, ma per qualsiasi altro processo di cura che vogliono cambiare”, ha affermato il professor Middleton.
Per quanto riguarda la leadership infermieristica promossa dal QASC, la Repubblica Ceca ha aperto la strada a questo progetto. Con 10 ospedali partecipanti, il tasso di arruolamento ospedaliero nel progetto QASC Europe era il più alto. Il consulente di Angels per la Repubblica Ceca Robert Havalda, nella sua qualità di sostenitore QASC, ha svolto un ruolo chiave nel supportare i suoi colleghi consulenti durante tutto il progetto.
Lavorando a stretto contatto con la Società ceca per l’ictus e la caposala a Praga, Tereza Koláčná (vincitrice del premio Angels Spirito di eccellenza, e il cui ospedale è stato il primo a completare l’implementazione del QASC Europe), Robert ha organizzato il primo congresso per infermieri specializzati nell’ictus del Paese nel 2019 e ha contribuito alla costituzione di un Comitato direttivo per infermieri Angels nel 2020.
Anche i consulenti di altri Paesi stanno mobilitando il potere degli infermieri, fornendo supporto strutturato a gruppi di lavoro e società di recente formazione che promuovono la condivisione delle conoscenze e la comunicazione e, in concomitanza con l’“Anno dell’infermiere e dell'ostetrica” nel 2020, offrono un’importante formazione agli infermieri specializzati nell’ictus.
