In una sperduta regione della Spagna la rete per la gestione dell’ictus ha dovuto affrontare innumerevoli ostacoli che hanno lasciato vulnerabile la popolazione più anziana. Può una strategia regionale risolvere un problema su scala regionale? E quale ruolo può svolgere il personale infermieristico?
Per molto tempo l’Estremadura è stata considerata un luogo da abbandonare. Questo era vero nel 16° secolo, quando questa povera e aspra regione della Spagna occidentale era un fertile terreno di reclutamento per conquistadores come Hernán Cortés e Francisco Pizarro, che qui trovarono ragazzi di villaggi in mezzo al nulla pronti a imbarcarsi nelle navi che li avrebbero portati alla conquista dell’America centrale e meridionale.
E sembra altrettanto vero 500 anni più tardi, quando l’esodo dei giovani abitanti dell’Estremadura lascia una popolazione sempre più vecchia e sparuta nella regione più povera della Spagna, che non per niente deriva il suo nome dalla parola “estremo”.
In Estremadura l’assistenza ai pazienti con ictus viene fornita da una rete di 11 ospedali, tra cui due policlinici (gli ospedali universitari nei capoluoghi di provincia Cáceres e Badajoz) e nove ospedali collegati tramite il sistema Telestroke. È in uno di questi ospedali che le consulenti Angels, Alicia Arjona e Belén Velázquez, hanno commesso un “errore” che avrebbe finito per dar vita a una strategia mirata a trasformare la gestione dei pazienti con ictus nell’Estremadura.
La simulazione è uno strumento eccellente per ottimizzare l’iter gestionale dei pazienti con ictus, in quanto rivela i punti deboli da rafforzare con interventi mirati. Tuttavia, in assenza di un coordinamento tra ospedali e servizi ambulanza, senza un registro funzionale dell’ictus, senza dati sul tempo mediano door-to-needle e con diverse difficoltà tecniche che ostacolavano la rete Telestroke, i miglioramenti più urgenti in Estremadura andavano ben oltre le capacità di un singolo ospedale.
Abbandonando per il momento il progetto di un corso di formazione con simulazione in ciascuno degli ospedali periferici della regione, Alicia ha preferito rivolgersi al governo locale presentando una strategia olistica e articolata a livello regionale che dava priorità alla formazione sui servizi di emergenza, per addestrare e motivare il personale infermieristico e stimolare un atteggiamento volto al monitoraggio della qualità, sostenendo la necessità di un registro regionale e sensibilizzando la popolazione vulnerabile più anziana della regione sul tema dell’ictus.
Nel gergo degli Angels, derivato dal modello di cambiamento comportamentale delineato da Chip e Dan Heath nel loro best seller “Switch”, questo approccio viene chiamato “elaborare le mosse critiche” e si basa sulla ricerca dei lati positivi di una situazione che si desidera cambiare e sulla definizione di destinazione.
Nel caso degli infermieri, Alicia sapeva quale fosse la destinazione: un gruppo di lavoro di infermieri abilitati, attivo a livello regionale, che comprendeva il valore di un monitoraggio della qualità. “Il mio lato positivo sono stati gli stessi infermieri”, afferma Alicia. “Trascorrono circa un terzo di ogni turno documentando le informazioni dei pazienti, quindi sono già raccoglitori di dati, trascorrono più tempo di chiunque altro con i pazienti e svolgono un ruolo importante in punti chiave del percorso di gestione dell’ictus acuto.” Ma anche lei ha dovuto ammettere che questo lato positivo era positivo fino a un certo punto.
L’interesse per l’assistenza dei pazienti con ictus era scarso e nessuno degli infermieri della regione era membro dell’Associazione spagnola di infermieristica neurologica (Sociedad Española de Enfermería Neurológica, SEDENE). Quando era stata loro offerta l’occasione di parlare a un evento di formazione regionale, che contemplava anche la discussione con infermieri che avevano guidato progetti di monitoraggio della qualità in altre regioni, si erano mostrati titubanti.
A causa della frequente rotazione degli infermieri tra i vari reparti, Alicia aveva deciso di formarli sia all’interno che all’esterno delle stroke unit. Circa 200 infermieri della regione hanno partecipato all’evento formativo e sono tornati ai loro turni con notevole entusiasmo per un progetto noto come La Sfida di Helsinki.
Nel corso delle 6 settimane successive, dal 12 maggio al 23 giugno, gli infermieri di ogni singolo ospedale dell’Estremadura attrezzato per la gestione dell’ictus hanno registrato i dati dei pazienti in
un foglio A3, annotando quattro parametri chiave: il tempo intercorso tra l’arrivo in ospedale e il consulto con il neurologo (in presenza o tramite Telestroke), il tempo trascorso tra il consulto con il neurologo e la TC, il tempo trascorso tra la TC e l’inizio del trattamento per i pazienti idonei alla trombolisi e il luogo in cui è stata avviata la terapia di ricanalizzazione.
Questa è stata la loro serie di mosse critiche e, con poche eccezioni, gli infermieri le hanno eseguite alla lettera. Dopo sei settimane avrebbero raggiunto la loro destinazione, una riunione virtuale per analizzare i risultati e identificare gli spazi di miglioramento, dove gli infermieri partecipanti avrebbero ricevuto un certificato per premiare il loro impegno e dove avrebbe visto la luce il primo gruppo di lavoro di infermieri specializzati dell’Estremadura.
La Sfida di Helsinki è stata ideata per creare una cultura del monitoraggio della qualità e per mettere gli infermieri al centro di questo processo, afferma Alicia.
Pur confermando che il tempo mediano door-to-needle di 42 minuti per la regione non è poi così catastrofico (i margini di miglioramento restano comunque molto ampi), i dati non sono stati il risultato più importante. Quello che contava di più era che una squadra di infermieri con una nuova consapevolezza in una sperduta regione della Spagna fosse pronta a prendere il comando e presentare le proprie idee per migliorare l’assistenza ai pazienti con ictus negli ospedali.
Dalle loro analisi è emerso che grazie alla sfida erano in grado di capire le cause dei ritardi nella fase iperacuta dell’ictus e quali fossero le soluzioni necessarie per risolvere i problemi di Telestroke (i cui rappresentanti erano presenti alla riunione). Le proposte hanno incluso una maggiore formazione nell’assistenza ai malati di ictus, linee guida standardizzate per
l’utilizzo del sistema Telestroke e una migliore comunicazione tra infermieri e neurologi, compresa una riunione annuale tra questi ultimi e il nuovo gruppo di lavoro di infermieri.
Nel frattempo, la strategia regionale per l’Estremadura ha anche portato a un’attivazione più frequente del codice ictus da parte del servizio ambulanza e alla conduzione della campagna Eroi FAST nelle scuole locali, affinché i bambini possano comunicare informazioni salvavita ai loro nonni. Sono in corso progetti per collegare il registro ictus locale con i premi Angels, in modo che il personale delle stroke unit possa ottenere un riconoscimento per gli ottimi risultati conseguiti, e per estendere la formazione ai radiologi e ai medici di base.
Ma per il momento si torna all’ABC della consulenza locale, per migliorare il percorso di gestione dell’ictus presso i singoli ospedali. E questa volta, organizzare una formazione con simulazione non sarà più un “errore”.
