La Zambia è un Paese dell’Africa centro-meridionale, con 18 milioni di abitanti che affrontano un elevato carico di malattie neurologiche. Prima del 2018, tutta l’assistenza neurologica è stata fornita da quattro neurologi espatriati con sede in Zambia, alcuni solo per parte dell’anno. Con un accesso così limitato ai servizi neurologici, la maggior parte dei pazienti con disturbi neurologici è stata curata da non specialisti e non vi era alcun servizio neurologia specializzato in regime di ricovero ospedaliero in alcun Paese.
Tuttavia, nell’ottobre 2018, il primo programma di formazione post-laurea in neurologia e il primo servizio di degenza neurologia in Zambia sono stati lanciati sotto la guida della Dott.ssa Deanna Saylor (Johns Hopkins) presso l’Ospedale universitario universitario (University Teaching Hospital, UTH) nella capitale di Lusaka. È stato supportato dalla Scuola di Medicina dell’Università dello Zambia, dal Ministero della Salute dello Zambia e dal Programma di formazione specialistica del Collegio di Medicina e Chirurgia dello Zambia.
Da quattro anni, questo programma ha formato quattro neurologi adulti e due neurologi pediatrici. Altri due neurologi adulti completeranno la formazione questo ottobre e un neurologo adulto è tornato dalla formazione presso l’Università di Città del Capo e si è unito al team di consulente UTH.
Altri cinque medici sono attualmente in formazione in neurologia e altri futuri neurologi stanno completando la loro formazione post-laurea in medicina, un prerequisito per partecipare al programma.
In breve, si prevede che la Zambia abbia almeno 15 neurologi formati a livello locale entro il 2023, con il numero che si prevede crescerà annualmente.
Il nostro team è stato in grado di sfruttare questa crescita esponenziale nella capacità neurologia generale per ottenere simultaneamente significativi miglioramenti nella la cura dell'ictus, nello sviluppo di sistemi per l’ictus e nella ricerca sullictus. Abbiamo affrontato questo problema in diversi modi.
Ottimizzazione della diagnosi e della gestione dell’ictus
In primo luogo, ci siamo concentrati sull’ottimizzazione della diagnosi e della gestione dell’ictus. Concentrarsi sulla fornitura di una formazione clinica rigorosa per i nostri post-laurea in neurologia ci ha aiutato ad affinare la diagnosi di ictus, come risultato del fatto che gli analoghi dell’ictus sono stati identificati più facilmente, e che le eziologie dell’ictus sono state prese in considerazione in modo più approfondito.
Ciò a sua volta ha portato a una migliore gestione dei fattori di rischio dell’ictus e all’avvio di regimi paziente di prevenzione dellictus secondari specifici per paziente.
Il nostro team di neurologia si è inoltre concentrato sul lavoro collaborativo in modo interdisciplinare per discutere e fornire una migliore la cura dell'ictus. Ciò include l'elevazione della testa dei letti dei pazienti per prevenire la polmonite da aspirazione, ridurre al minimo l'uso di cateteri urinari e garantire che i pazienti vengano girati frequentemente. Questi sforzi hanno portato a significativi miglioramenti negli esiti dell'ictus a breve termine. Ad esempio, uno studio del 2012 sull'ictus all'UDH ha riscontrato una mortalità dei pazienti ricoverati del 40%1. Dopo l’introduzione del programma di formazione neurologia nel 2018, questo numero è diminuito al 24%2.
Trovare evidenze per guidare la nostra pratica clinica
In secondo luogo, ci siamo concentrati sulla ricerca di evidenze per guidare la nostra pratica clinica in relazione alle questioni cliniche comuni nel nostro contesto. Per esempio, a differenza della maggior parte dei contesti a reddito elevato, la maggior parte dei nostri pazienti colpiti da ictus non può accedere al neuroimaging in modo tempestivo a causa di vincoli finanziari o della mancata disponibilità di neuroimaging in una particolare struttura. Ciò significa che la maggior parte dei nostri pazienti si sottopone a TC più di 24 ore dopo il ricovero e il 10-15% non accede affatto al neuroimaging. Ciò significa che spesso stiamo prendendo decisioni cliniche critiche sulla gestione, compresi gli obiettivi della pressione arteriosa e se avviare o meno la terapia antipiastrinica, senza sapere se un paziente ha un ictus ischemico o emorragico.
Siamo rimasti sorpresi, ma siamo entusiasti di scoprire che esisteva effettivamente una base di evidenze abbastanza sostanziale su questo scenario clinico di "ictus sconosciuto" e lo abbiamo utilizzato per guidare la nostra pratica clinica e proporre un quadro di riferimento per gli altri in contesti clinici simili.3
Raccolta e analisi dei dati
Infine, abbiamo affrontato intenzionalmente lo sviluppo dei nostri nuovi servizi per l’ictus in modo basato sui dati, sistematico e scientifico raccogliendo dati dalla nostra pratica clinica di routine. Una volta analizzati, questi dati ci hanno consentito di comprendere meglio l’epidemiologia che stiamo incontrando nei nostri servizi clinici, compresa la percentuale di ictus ischemici ed emorragici e i fattori di rischio più comuni per l’ictus tra i nostri pazienti.2,4
Questi dati ci hanno anche aiutato a comprendere meglio gli esiti dei nostri paziente e i fattori trainanti di tali esiti,5 che a loro volta ci hanno aiutato a concentrarci sulla comprensione e sull’intervento su fattori modificabili associati a esiti infausti come la polmonite da aspirazione.6 Hanno anche informato i nostri sforzi continui per comprendere meglio la mortalità post-dimissione e come possiamo migliorare la transizione dall’ospedale a casa per i nostri pazienti. In questo modo, la nostra ricerca viene condotta nell’ambito e integrata con le nostre cure cliniche e i nostri risultati della ricerca informano direttamente i miglioramenti nelle nostre cure cliniche in corso.
Anche se il nostro team ha già realizzato un gran affare in un periodo di tempo relativamente breve, abbiamo molti obiettivi e progetti più ambiziosi che ci entusiasmano e ci impegniamo a raggiungere. Gli sforzi attuali includono:
- progetti di ricerca per utilizzare meglio i caregiver al posto letto nella cura di routine dei pazienti colpiti da ictus al fine di prevenire complicanze in ospedale e migliorare gli esiti
- studi per comprendere e migliorare la mortalità post-dimissione
- sviluppo di un centro ictus basato sull’evidenza che sia fattibile nel nostro ambiente limitato dalle risorse.
A lungo termine ci auguriamo che i nostri dati e i nostri sforzi di sostegno portino alle linee guida nazionali per la la cura dell'ictus e, infine, all’accesso alla trombolisi e alla trombectomia per i nostri pazienti.
Anche se molto sul futuro è intrinsecamente incerto, una cosa che sappiamo con certezza è che gli ultimi quattro anni di crescita neurologia in Zambia ci hanno dimostrato che è possibile fare così tanto con il duro lavoro, la costruzione della capacità, un approccio basato sui dati e, soprattutto, un team eccellente composto da neurologi guidati e orientati al paziente e orientati al mondo accademico!
Questo articolo è apparso per la prima volta nella newsletter dell’organizzazione africana per l’ictus, novembre 2022
Atadzhanov M, Mukomena PN, Lakhi S, Ross OA, Meschia JF. ictus characteristics and outcomes of adult patients admission to the University Teaching Hospital, Lusaka, Zambia. Open General and Internal Medicine Journal. 2012; 5: 3-8.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Zimba S, Gottesman R, Bahouth M, *Saylor D. Risk Factors and Outcomes of Hospitalized ictus Patients in Zambia. J Neurol Sci. 2021;424:117404.
Prust M, Saylor D, Zimba S, Sarfo FS, Shrestha GS, Berkowitz A, Vora N. Inpatient management of ictus acuto of unknown type in resource-limited settings. ictus. 2022;53:e108-e177.
Zimba S, Nutakki A, Chishimba L, Chomba M, Bahouth MN, Gottesman RF, Saylor D. Risk factors and outcomes of HIV-associated ictus in Zambia. AIDS. 2021;35:2149-2155.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Mataa MM, Zimba S, Kvalsund M, Gottesman RF, Bahouth M, Saylor D.* Predittori di mortalità ospedaliera e a 90 giorni dopo l’ictus in Lusaka, Zambia. J Neurol Sci. 2022; 437:120249.
Prust ML, Nutakki A, Habanyama G, Chishimba L, Chomba M, Mataa M, Yumbe K, Zimba S, Gottesman RF, Bahouth MN, *Saylor D. Aspiration polmonite in adults hospitalized with ictus at an large academic hospital in Zambia. Neurol Clin Pract. 2021;11:e840-e847.12:doiCP:12:J12:0000000000001111
