In data 2 maggio 2022, il Dott. Ignacio Cigalini, cardiologo interventista e coordinatore del codice IMA presso l'Ospedale Privado de Rosario in Argentina, esegue una sostituzione transcatetere della valvola aortica (TAVR) su un uomo di 63 anni.
Una procedura di TAVR, in cui un catetere viene utilizzato per fissare una valvola sostitutiva sopra quella vecchia, presenta diversi vantaggi rispetto alla chirurgia convenzionale, ma comporta un rischio elevato di ictus acuto. Nonostante ogni precauzione, il paziente soffre di ictus.
A partire dalle 13.12 un altoparlante dell’ospedale Privado de Rosario annuncia il Codice ictus.
Il tempo al trattamento sarà un record di 10 minuti, durante i quali il responsabile della neurologia dell'ospedale, il Dott. Guadalupe Maria Bruera, prenderà diverse decisioni che cambiano la vita.
Ictus intraospedalieri rispetto a quelli a inizio comunitaria
Fino al 17% di tutti gli ictus si verifica durante il ricovero in terapia acuta nei pazienti ricoverati per un’altra diagnosi o procedura, secondo un articolo sull’ictus ischemico in ospedale pubblicato dal Dott. Ethan Cumbler della University of Colorado School of Medicine su Neurohospitalist nel 2015. Tra la metà e i due terzi di questi sono perioperatori e periprocedurali, con i pazienti sottoposti a cardiochirurgia a maggior rischio.
Gli ictus in ospedale hanno esiti sostanzialmente peggiori rispetto agli ictus a inizio comunità e non solo perché si verificano in pazienti anziani, già malati e presentano tassi più elevati di controindicazioni mediche o chirurgiche per la trombolisi. Gli ictus in ospedale tendono anche ad avere ritardi più lunghi nella valutazione e nel trattamento.
Una dichiarazione scientifica del febbraio 2022 dell’American Heart Association cita l’evidenza che i pazienti colpiti da ictus in ospedale hanno un intervallo significativamente più lungo dal riconoscimento sintomo al neuroimaging rispetto ai pazienti colpiti da ictus nel reparto di pronto soccorso (4,5 ore rispetto a 1,2 ore). Uno studio del registro Get With The Guidelines ha scoperto che, rispetto all’ictus a inizio comunità, anche il tempo trascorso dal riconoscimento ictus alla trombolisi era più lungo, a 81 minuti rispetto a 60 minuti.
I motivi di ciò includono che i sintomi dell’ictus sono erroneamente attribuiti alla malattia per la quale il paziente è stato ricoverato, all’effetto della sedazione o dell’anestesia, o agli effetti collaterali dei farmaci. A differenza dei pazienti colpiti da ictus a inizio in comunità, anche le vittime di ictus in ospedale non entrano nel sistema attraverso il pronto soccorso con la sua cultura di urgenza. Piuttosto, è probabile che siano assistiti da personale inesperto nella diagnosi di ictus e meno consapevole dell’importanza di agire rapidamente.
Dieci minuti preziosi
Il 63enne cittadino di Rosario è uno dei fortunati. Il Dott. Cigalini, come tutti gli altri presso l’Ospedale Privado de Rosario, partecipa regolarmente alla formazione sul codice ictus che si svolge ogni mese ed è acutissimo consapevole dell’importanza dell’azione immediata in caso di ictus. Quando riconosce che il suo paziente manifesta afasia, attiva il Code ictus senza esitazione di un momento.
Durante il percorso dal laboratorio di cateterismo alla sala di diagnostica per immagini a breve distanza, una valutazione NIHSS da parte del neurologo in servizio, il Dott. Guadalupe Bruera, fornisce un punteggio di 12. Mediante risonanza magnetica sono necessari solo due minuti per escludere un’emorragia e localizzare l’occlusione nel segmento da M3 all’arteria cerebrale media sinistra. Riconoscendo che il coagulo non può essere raggiunto con la trombectomia chirurgica, il Dott. Bruera prende la decisione di trombolisi. Si somministra il bolo da sola. Il resto dell’infusione avverrà nell’UTI dove il paziente rimarrà per 60 minuti.
Il Dott. Cigalini è rimasto presente per tutta la durata, fornendo dati critici che informano la decisione terapeutica e gestendo la comunicazione con la famiglia del paziente.
L’intero processo, dall’attivazione del codice ictus al trattamento, ha richiesto solo 10 minuti preziosi.
Il lavoro di tutti deve essere rispettato
L’ospedale Privado de Rosario ammette circa 219 pazienti colpiti da ictus all’anno e ha un tempo tra l’arrivo in ospedale e l’inizio della trombolisi dell inizioictus di 40 minuti. Il suo tempo medio al trattamento per l’ictus in ospedale contrae la tendenza a 35 minuti. La spiegazione si trova in un protocollo del codice ictus chiaramente strutturato e in un lavoro di squadra transdisciplinare, afferma la Dott.ssa Bruera. In modo fondamentale per la gestione ottimale dell’ictus in ospedale, la regolare formazione sul codice ictus coinvolge il personale di tutti i reparti dell’ospedale. Di conseguenza, c’è una vasta consapevolezza della necessità di agire con velocità quando si sospetta un ictus e tutti conoscono il trapano quando viene annunciato il Codice ictus.
Un percorso del paziente altamente organizzato riduce al minimo i ritardi nel trattamento e le simulazioni promosse dall’Iniziativa Angels aiutano a individuare le opportunità di miglioramento, ma il lavoro di squadra è il fattore decisionale e una gerarchia appiattita aiuta a mobilitare tutti i membri del team.
"Uno degli aspetti fondamentali dell'ictus è la transdisciplinarità", afferma la Dott.ssa Bruera. "Dieci a 15 professionisti medici partecipano a un codice ictus, insieme al personale infermieristica e amministrativo.
"Ogni membro di questo team deve sentirsi autorizzato, qualcosa che non solo proviene dalla formazione ma anche dall'esempio. Sebbene vi sia una persona che coordina il codice ictus, il lavoro di tutti deve essere rispettato.
"Un team di successo personale della stroke unit si basa sul principio secondo cui la costruzione delle conoscenze è sempre collettiva. Nulla può essere appreso individualmente."
La bontà fondamentale degli esseri umani
È evidente che il "miracle" di Rosario di 10 minuti è solo in parte il risultato dell'organizzazione e della formazione. Anche il successo di questo personale della stroke unit è radicato in linea di principio e i principi che regolano la gestione dell’ictus presso l’HPR sono inseparabili dai valori personali del Dott. Bruera.
Si descrive come "una persona che cerca di imparare quotidianamente" e il suo ospedale come un ambiente che facilita l'apprendimento: "Apprendo molto da pazienti, infermieri, segretari e colleghi."
La qualità della medicina praticata presso il suo ospedale, e in particolare dai suoi colleghi di Cardiologia, è uno dei motivi per cui ha scelto Rosario rispetto alle opportunità per costruire la sua carriera altrove.
Dice: "Adoro profondamente il mio Paese, anche con tutte le sue imperfezioni, e in particolare la città di Rosario."
L’amore per il Paese e l’apprendimento sono un’eredità familiare. La dott.ssa Bruera e i suoi fratelli sono stati sollevati da una madre psicologa e da un padre neurologo, entrambi insegnanti. Dice: "Sono cresciuta in una famiglia i cui valori fondamentali riflettevano la bontà fondamentale degli esseri umani, come essere di sostegno e rispetto per gli altri".
Questi valori trovano espressione nel programma per l’ictus dell’Ospedale Privado de Rosario e, insieme a un percorso organizzato e a un secondo processo decisionale, a volte possono dare un miracolo in 10 minuti.
