QUESTA ANAMNESI È DISPONIBILE NEL PODCAST DEGLI ANGELS ICTUS
La storia è stata fatta alle Olimpiadi invernali del 1980 a Lake Placid, New York, quando un team di hockey su ghiaccio statunitense composto da compagni di età universitaria ha sconfitto un team sovietico di professionisti esperti. Attraverso il lavoro di squadra e la convinzione, un gruppo di talenti di secondo livello ha sconfitto le probabilità da 1.000 a 1 di sconfiggere i più fortemente favoriti, quattro volte in difesa dei medaglia d’oro in un concorso che sarebbe diventato noto come Miracolo sul ghiaccio.
Questo momento iconico ha fornito l'esempio quintessenziale dell'intero sport, superiore alla somma delle sue parti, un concetto filosofico (spesso attribuito ad Aristotle) che evidenzia la sinergia e l'idea che i sistemi organizzati possiedono valore al di là dei loro elementi separati.
Questo tipo di sinergia, ovvero il potere superiore di un gruppo di cose che lavorano insieme in un unico sistema coordinato, è alla base di una serie di interventi strutturati basati sull’evidenza associati a esiti migliori per i pazienti con emorragia intracerebrale (EIC).
Il pacchetto ICH Care
Lemorragia intracerebrale è la forma di ictus più grave e meno trattabile. Sebbene rappresenti solo il 28,8 per cento di tutti gli ictus, l’EIC è responsabile del 45,6 per cento dei decessi e di quasi la metà di tutti gli anni di vita corretti per invalidità (DALY). Tuttavia, mentre gli ultimi tre-quattro decenni hanno visto grandi passi avanti nel trattamento dell’ictus ischemico acuto (Acute Ischemic Stroke, AIS), il destino dei pazienti con EIC è rimasto sostanzialmente invariato, fino alla conclusione di studi come il progetto di ricerca clinica INTERACT3 nel 2023.
INTERACT3 ha dimostrato che la somministrazione tempestiva di un pacchetto di assistenza che includeva la riduzione della pressione arteriosa sistolica, un rigoroso controllo glucosio, il trattamento della febbre e la rapida inversione della terapia anticoagulante ha portato a una minore invalidità, tassi inferiori di decesso e una migliore qualità della vita complessiva.
Questi risultati sono stati incorporati nell’aggiornamento del 2025 delle linee guida ESO e EANS per la gestione dellemorragia intracerebrale rilasciato presso l’ESOC di Helsinki. Durante la stessa conferenza, lo sperimentatore principale di INTERACT3 e il prof. Craig Anderson, presidente elettore di WSO, hanno fatto il caso del pacchetto di assistenza in una discussione di gruppo con i professori Pachi Moniche e Robert Mikulik, avviata e registrata da Angels.
Questa discussione è stata il punto di partenza per Madeline Bucher e Inês Carvalho dopo aver accettato una breve sintesi per creare strumenti standardizzati a supporto dell’implementazione del pacchetto di assistenza per l’ICH negli ospedali.
Una strategia multi-piattaforma
La sinergia è al centro di una strategia che ha contribuito a creare una comunità globale di centri per l’ictus e ospedali attrezzati per l’ictus più numerosi e migliorati che dovrebbe vedere oltre 50 milioni di pazienti colpiti da ictus ricevere cure basate sull’evidenza negli ospedali Angels entro il 2030.
L’Iniziativa Angels utilizza una strategia multi-piattaforma di cambiamento comportamentale costituita da cinque principi, ovvero consulenza, standardizzazione, formazione, monitoraggio della qualità e comunità.
Come il pacchetto di assistenza ICH, questo è un esempio di un sistema organizzato che ha un impatto al di là dei suoi elementi separati. Affinché la strategia Angels abbia successo, nessuno dei cinque principi può essere escluso. Tutte e cinque le piattaforme devono essere attivate affinché possa verificarsi un cambiamento comportamentale.
Ciò include la definizione dei cambiamenti critici in un processo di standardizzazione, l’attrezzatura agli operatori sanità con competenze e conoscenze per fornire il più alto standard di cura, l’instillazione di una cultura di monitoraggio della qualità per monitorare le prestazioni e la creazione di una comunità per l’ictus impegnata nell’eccellenza. L'elemento centrale per tutto è l'implementazione di una forza di consulenza sul campo per supportare ogni leva di implementazione, il tutto nello stesso momento.
Le cinque piattaforme sono costituite da un approccio strutturato e olistico all’implementazione che garantisce che a ogni progetto venga data la migliore possibilità di successo.
Creazione di script per i movimenti critici
Mentre Madeline e Inês si proponevano di trascrivere le mosse critiche per l’implementazione del pacchetto di assistenza ICH, si trovavano in un divario familiare tra evidenza e pratica, dove la complessità è il nemico del cambiamento.
Nuove scoperte cliniche si aggiungono costantemente alla complessità del processo decisionale diagnostico e terapeutico al punto da superare il tempo disponibile e le risorse cognitive. Per questo motivo, convincere più ospedali a iniziare il trattamento dei pazienti colpiti da ictus secondo le linee guida basate sull’evidenza significa rimuovere tutte le informazioni, tranne quelle più rilevanti, per fornire raccomandazioni chiare e di facile utilizzo che esplicitino i passaggi minimi necessari, eliminando così le barriere all’implementazione. In altre parole, avete bisogno di una Checklist di controllo.
La scomposizione di compiti complessi e ad alta pressione in passaggi gestibili può migliorare qualsiasi cosa, dalla sicurezza della compagnia aerea ai tassi di sopravvivenza all’intervento chirurgico. Tuttavia, passare da complessi a semplici è più facile da affermare che da fare. Nelle parole dell'imprenditore Richard Branson, "Qualsiasi folle può rendere qualcosa complicato. È difficile rendere qualcosa semplice."
Chiedi agli esperti
Ha il compito di creare strumenti per standardizzare e supportare l'implementazione del percorso di cura dell'ICH, e con "non appena possibile" alla loro scadenza, Madeline e Inês sono andati a lavorare poco dopo ESOC 2025. Stavano leggendo, ponendo domande e spiegando nuovi concetti.
In Germania e Portogallo, rispettivamente, si sono confrontati regolarmente per confrontare le note e scambiare idee. E se non erano sicuri di aver compreso correttamente il materiale, hanno fatto appello agli esperti, tra cui la Prof.ssa Thorsten Steiner, presidente del comitato europeo ESO ICH per l’ictus e dell’aggiornamento delle linee guida, e il co-presidente del comitato delle linee guida ESO, la Prof.ssa Diana Aguiar de Sousa, insieme al neuroradiologo Dott. Jaime Pamplona e Dott. Ana Nunes, entrambi presso l’Università di Lisbon.
Il percorso ICH assomiglia al percorso AIS fino alla sala TC, dove l’imaging confermerà (o escluderà) la presenza e la sede dell’emorragia. Una diagnosi confermata innesca le quattro fasi del pacchetto di cura dell’EIC: trattamento intensivo precoce della pressione arteriosa, gestione della glucosio e della temperatura, inversione precoce di anticoagulazione anomala e consulenza precoce della neurochirurgia.
Nessuna delle azioni chiave che compongono il pacchetto di assistenza ICH è nuova, né richiedono individualmente formazione o attrezzature specialistiche, affermano Madeline e Inês. Ciò significa che può essere implementato anche in contesti a basso contenuto di risorse, che tendono a essere associati a un’incidenza di EIC più alta e spesso più giovane.
Ciò che è però nuovo è l'introduzione di tempi e target (ad esempio, la pressione arteriosa sistolica dovrebbe raggiungere il target di meno di 140 mmHg in meno di un'ora) e gli alti livelli di coordinazione necessari per attivare l'effetto sinergico. È qui che una Checklist di controllo ben progettata è indispensabile, radicata in una profonda comprensione della scienza, ma è di per sé concisa, chiara e non ambigua e consente ai professionisti di svolgere compiti complessi con elevata efficienza ed errori minimi.
Tornare a scuola
Ricercare la letteratura, coinvolgere la complessità, articolare i significati fondamentali: Madeline e Inês avevano già fatto tutto questo prima. Madeline ha studiato la biologia molecolare e ha conseguito un dottorato presso l’Università di Heidelberg, in Germania. Inês ha studiato scienze farmaceutiche e ha conseguito il dottorato in chimica farmaceutica e terapie presso l’Università di Lisbona.
Ma era passato un po' di tempo da quando hanno battuto i libri. In qualità di Consulente Angels in Portogallo dal 2022, Inês si occupa principalmente dell'implementazione, mentre il ruolo di Project Manager di Madeline nel team principale Angels attinge di più alla sua organizzazione rispetto ai regali scientifici.
"Mi è piaciuto molto", afferma Madeline di immergersi nuovamente nel campo della scienza. È qualcosa che vuole di più. Sia lei che Inês hanno trovato intensamente significativo avere la possibilità di cambiare la vita delle persone non solo come attuatori, ma come creatori di strumenti salvavita.
Pensando costantemente a come organizzare le informazioni e a come esprimere nuovi concetti in modo fluido e coerente, il suo lavoro si è fuso con la sua vita personale, afferma Inês. Ma non mi sembrava di lavorare. "Lo amavo".
Le cinque piattaforme in azione
Il progetto ICH è entrato nella fase pilota. È già stato attivato in alcuni ospedali in Portogallo che monitoreranno i tempi dall’arrivo in ospedale al trattamento prima e dopo l’implementazione della Checklist di controllo. Un e-learning progettato da Madeline e Inês sarà a breve disponibile nell’Accademia Angels e il processo di traduzione dei materiali in tutte le 20 lingue disponibili sul sito web Angels è quasi completo.
Il loro lavoro ha ottenuto lodi dal Prof. Steiner stesso. Ma come ha scritto l'autore spagnolo Miguel de Cervantes 500 anni fa, la prova del budino è nel mangiare. Si tratta di risultati che determinano il valore e il successo.
Con le piattaforme di standardizzazione e formazione ben stabilite, l’attenzione si rivolge alla misurazione del successo e al supporto del miglioramento continuo attraverso la guida della qualità. Ciò significa che gli indicatori di qualità ICH vengono incorporati in RES-Q e come criteri per i premi Angels WSO ed ESO.
Madeline e Inês sono ottimisti sul fatto che il pacchetto di cura dell’EIC incontrerà meno esitazioni rispetto ai trattamenti acuti per l’ictus ischemico in alcuni contesti. "La ricerca è nuova ma le azioni non sono nuove", dicono, sebbene riconoscano che tutto il cambiamento è difficile e che gli ospedali devono essere convinti dal concetto del pacchetto di cura.
Inês dice: "Le cose vanno avanti solo quando si spinge".
Il futuro sarà il lavoro della forza vendita Angels di consulenti compassionevoli, coraggiosi e impegnati, che giorno dopo giorno aiutano gli ospedali a superare la complessità al fine di cambiare gli esiti per i pazienti colpiti da ictus in tutto il mondo.
Infine, il cambiamento sarà sostenuto continuando ad accogliere medici e infermieri nella Angels Community, tra le altre cose raccontando storie come questa.
Cosa c'è nel copione
La Checklist di controllo di cinque pagine per l’ictus emorragico intracerebrale è composta da tre parti: valutazione clinica e diagnostica per immagini, Gestione dell’ICH (utilizzando il pacchetto di cura) e Tabelle di dosaggio per il controllo della pressione arteriosa e l’inversione anticoagulante. Consiste in campi chiusi e opzioni a scelta multipla ed è pratico e facile da usare anche se il personale della ictus unit non ha una conoscenza dettagliata delle linee guida sottostanti, affermano Madeline e Inês.
La sezione valutazione clinica e diagnostica per immagini contiene campi per la valutazione del paziente (sintomi, inizio dei sintomo, farmaci, condizioni mediche e pressione arteriosa, INR e glicemia al momento del ricovero), gravità (punteggio NIHSS, Glasgow Coma Scale e punteggio ICH) e diagnosi (osservazioni di diagnostica per immagini, compresa la sede dell’emorragia).
La sezione Gestione ICH fornisce una copertura dettagliata delle azioni che compongono il pacchetto di assistenza. Questi sono: trattamento della pressione arteriosa (con un tempo door-to-target inferiore a 60 minuti), inversione della terapia anticoagulante (tempo door-to- trattamento inferiore a 60 minuti) e gestione della glicemia e della temperatura, quest’ultima con un tempo door-to-target inferiore a 60 minuti. Offre inoltre una guida per la consulenza precoce della neurochirurgia, con caselle di spunta per i tipi di sanguinamento intracranico e un campo dedicato per la registrazione della decisione chirurgica.
Più scienza, per favore
Per Madeline e Inês, lavorare al progetto ICH ha risvegliato il loro amore per la scienza e non stanno ancora appendendo i camici da laboratorio. Madeline sta cercando lacune tra i corsi della Accademia Angels e ritiene che vi siano opportunità per ampliare i materiali di e-learning per l’assistenza post-acuta, tenendo conto anche di specialisti sanitari alleati come fisioterapisti e logopedisti.
Inês sta valutando la complessità dell’unione dei percorsi ICH e AIS in un unico documento, oppure affrontando i tempi door-to-groin sviluppando azioni prioritarie chiave che semplificano il percorso della trombectomia.
Generalmente si ritiene inevitabile che il processo di avvio della trasformazione rimodelli anche le persone che la guidano. Quindi non è troppo sorpreso pensare che, nel processo di creazione di strumenti che salvano vite, si possa semplicemente prendere in considerazione il proprio cambiamento.
